Pilformulier – Apotheek Beckers – Pijnacker

Apotheek Beckers

Apotheek Beckers

Stationsstraat 33 2641 GJ Pijnacker Tel:015-3693832 Fax:015-3614435

APOTHEEK BECKERS EN APOTHEEK PIJNACKERCENTRUM GEFUSEERD

VANAF HEDEN ZIJN APOTHEEK BECKERS EN APOTHEEK PIJNACKER CENTRUM GEFUSEERD!

WIJ HELPEN U VOORTAAN GRAAG OP STATIONSSTRAAT 47A BIJ APOTHEEK CENTRUM TELEFOONNUMMER 015-3694478

Over ons

In 2022 hebben wij met alle zorgverzekeraars een contact voor het leveren van uw geneesmiddelen!

Apotheek Beckers is gevestigd in het centrum van Pijnacker, dichtbij winkelcentrum de Ackershof en diverse huisartsenpraktijken. Wij hebben een nauwe samenwerking met apotheek Keijzershof in Pijnacker Zuid.

Pilformulier

Voor het verstrekken van de pil heeft uw apotheek eenmalig een geldig recept nodig. Met dit recept kunnen wij in het vervolg uw pil, zonder tussenkomst van uw (huis)arts, leveren. Betrekt u al langer de pil via onze apotheek dan is er uiteraard geen nieuw recept noodzakelijk.

Recepten die aangevraagd zijn voor 11 uur ´s ochtends kunnen de volgende werkdag afgehaald worden. Voor recepten die na 11 uur aangevraagd zijn geldt dat deze afgehaald kunnen worden op de tweede werkdag volgend op de dag van aanvraag.

Stap 1 van 5
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 5
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 5
Anticonceptiemiddel

Anticonceptiemiddel

Stap 4 van 5
Opmerkingen

Stap 5 van 5
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Anticonceptiemiddel

Naam
Hoeveelheid

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Anticonceptie aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord