Inschrijven of wijzigingen doorgeven – Apotheek Beckers – Pijnacker

Apotheek Beckers

Apotheek Beckers

Stationsstraat 33 2641 GJ Pijnacker 015-3693832 015-3614435

APOTHEEK BECKERS EN APOTHEEK PIJNACKERCENTRUM GEFUSEERD

VANAF HEDEN ZIJN APOTHEEK BECKERS EN APOTHEEK PIJNACKER CENTRUM GEFUSEERD!

WIJ HELPEN U VOORTAAN GRAAG OP STATIONSSTRAAT 47A BIJ APOTHEEK CENTRUM TELEFOONNUMMER 015-3694478

Over ons

In 2022 hebben wij met alle zorgverzekeraars een contact voor het leveren van uw geneesmiddelen!

Apotheek Beckers is gevestigd in het centrum van Pijnacker, dichtbij winkelcentrum de Ackershof en diverse huisartsenpraktijken. Wij hebben een nauwe samenwerking met apotheek Keijzershof in Pijnacker Zuid.

Inschrijven of wijzigingen doorgeven

Door middel van onderstaand formulier kunt u zich inschrijven bij onze apotheek. Met het formulier kunt u ook wijzigingen aan ons doorgeven, bijvoorbeeld een verhuizing of een geboorte. Verzend voor elk gezinslid een apart formulier. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Opmerkingen

Stap 5 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Huisarts

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord